ATE

https://todaysveterinarypractice.com/cardiology/feline-arterial-thromboembolism/
 
🐤ATE
- 동맥혈전색전증
- FATE 라고 하기도 한다.
- ATE 는 혈관내피표면은 정상이지만, 심한 좌심방 확장에 의해 발생한 blood stasis 가 색전발생에 직접적인 영향이 있다.
- 모든 심장질환이 혈전색전증을 고양이에서 유발가능하지만 특히 HCM, RCM 이 색전증 잘 유발하며, 주로 좌심방내에서 형성된다.
- 제일 흔한 곳은 대동맥분지부. 후지 혈류 소실시켜서 허혈성신경근증 ischemic neuromyopathy INM 을 유발한다.
  > 이것의 임상증상은 segmental reflex 부재, 후지 부전마비, 마비, 동통성후지근육, 청색증, 박동없음, 차가움.
- 뇌경색, 신장, 비장경색도 발생가능하다.
- 주로 8~12세 고양이에서 발생한다.
 
🐤병인론: 왜 ATE 가 생기는가?
- Left atrial enlargement (고양이에서는 주로 HCM, 하지만 모든형태의 cardiomyopathy, 선천적결함( mitral stenosis))
-septic embolization
- pulmonary neoplasia
- idiopathic (rare)
 
🐤병리학 : 왜 혈전이 생기는가?
Virchow's triad
1) 내피세포손상
2) 혈액정체
3) 과응고상태 : 원래 건강한고양이에서는 혈전형성과 용해사이의 균형은 유지된다. 하지만 손상된 혈관 등으로, 1차지혈(혈전플러그생성) 과 2차지혈 사이의 균형이 깨지면 병리적 혈전이 발생한다.
 
🐤재관류손상 : 혈전이 분해될때 발생한다. 산증,고칼륨혈증 유발한다.
 
🐤ATE 의 진단.
- 손발톱, 발바닥을 검사한다. 영향받지않은 사지의 것과 비교해야 한다.
- 신체검사 만으로도 알아차릴수가있음.
- 통증이 나서 소리를 지르고 고통과 불편함의 징후를 나타낸다. 말초순환내 위치에 따라 달라진다. 폐색이 부분적일때 증상은 더 미묘하다.
- 사지 1개 20%, 2개 77.6%, 사지 3개 이상 영향받는게 1.2%/
- 일반적으로 저체온증, 전신성관류저하(조직허혈로인한 vasoreactive sascade)
 
- 5Ps : Pain, Paralysis/paresis(불완전마비), pulselessness, pallor, poikilothermy(사지냉감)
- LMN sign 을 보인다. (통증이있어서, 영향받은 근육은 단단해진다)
 
- 근육 괴사에 의해 cpk, ast 농도상승 있을수있다.
- 신동맥혈전으로 급성신부전 발생할수도있다.
- PT, aPTT 는 저 응고성을 판단하는데 유용한 지표이지, 과응고 상태 식별하는데 별로 이용되지 않는다.
- 에피네프린, 코티솔방출로 인한 스트레스성 고혈당증인 경우가 많다.
-  질소혈정(BUN상승)경우도 많다. pre renal, renal 둘다 가능하다. (prerenal 은 전신관류불량과 쇼크때문임. prerenal 이라면 BUN:Cr 비율 상승함. renal 이면 ATE 가 직접적으로 콩팥 때린거임)
- CK 근육 허혈로 인해 상승한다.
- hyper P 도 자주 발생한다.
- hyper K 재관류손상으로인해 발생가능한다.
- low Na, low Ca 관찰가능하다.
- D-dimer 상승할수있다.
 
🐤감별진단 : 
peripheral neuropathies (e.g., diabetic neuropathy), 말초신경병증
spinal cord disease (fibrocartilaginous embolism, neoplasia, trauma),
intracranial lesions;
 
 
🐤치료
1. 진통제와 산소
- 즉시 진통과 산소를 공급한다. 모든 사항은 내담자와 명확하게 논의되어야 한다.
- 안좋은예후 : 37C 미만의 직장온도, 감소된 심박수, 운동기능부재, CHF 동반 병발
 
2.심장기능평가
- 흉수, CPE 확인
- 흉수 : 천자
- CPE : furo 1~2 iv, im
 
3. 쇼크 및 관류불량 해결
- 색전이 발생한 조직 허혈에 따른 혈관활성물질 방출되고, 심인성쇼크도 발생해서 쇼크 발생함.
- CHF 없는 탈수 고양이에서는 수액요법을 고려할수있다.
- CHF 있다면 pimo 0.15 mg/kg iv (offlabel), 0.3 mg/kg po (특히 수축기 심근 기능 장애 있는 경우)
- 전신 저체온증 있을수 있지만, 가온은 말초혈관 확장 초래하여, 심부관류 악화시켜서, 전신관류 교정될때까지 가온은 피해야 한다.
 
4. 가능한 빨리 항혈전치료 시작
- 클로피도그렐 fate에서 로딩도즈 37.5mg or 75mg po
-  low–molecular weight heparin (e.g., dalteparin 75 to 150 U/kg SC q6h)17 or unfractionated heparin (250 to 300 U/kg q6h)17,18
  > 헤파린 치료는 경구용 항혈전제 투여 2~3일 이후에 중단.
- 입원중이라면 clopidogrel 18.75 mg/cat po q 24 hr +  헤파린(달테파린같은거) 가능
- 경구약물 먹을수있으면 클로피드렐 막는다.
  >  An initial loading dose of 75 mg PO per cat is recommended, followed by a maintenance dose of 18.75 mg PO per cat q24h.
[ 19. Luis Fuentes V, Abbott J, Chetboul V, et al. ACVIM consensus statement guidelines for the classification, diagnosis, and management of cardiomyopathies in cats. J Vet Intern Med 2020;34(3):1062–1077.]
 
5. 혈전용해제는 권장되지 않음 :  tissue plasminogen activator , 스트렙토키나제, 유로키나제 등 다양한 혈전용해제 사용했을때, 생존에 유익한 효과를 나타내진 않았다.

tpa or conventional therapy 옵션
tpa 의 부작용 가능성
- 혈관외출혈
- 출혈경향
- 재관류손상
- aki
가능성 높아짐.
 
6. Rheolytic Thrombectomy 은 권장되지 않음 ($카테터 넣어서 하는 거임.)
 
7. 통증 모니터링
 - 24~48 시간정도 지나면 통증 크게 완화된다.
 
8. 물리치료 시작 
- 근육수축 위험 최소화하려면, 통증잘조절되면, passive manipulatiohn 같은 물리치료운동해야함.
 
9. 다른 검사 시행한다. : 심초, 혈액검사...
 
10. 합병증모니터링
- 고칼륨혈증, 산증...
 
11. 장기관리
- 클로피도그렐 ate 2차 예방에 있어 아스피린보다 우월하다.
- 집에서 마사지, passive manipulation 운동 한다.
- gaba 는 신경병증성 통증관리에 유용할수있지만, ate 고양이에 대한 사용은 조사된바 없다.
Xa 억제제 ribaroxaban 2.5 mg/cat po q 24 hr
이것과 clopidorel 합제
 
12. 심장병 관리가 필요할수있음
- CHF 있을때는 0.5~2 mg/kg po q 8~12 hr 사용한 지속적인 이뇨제 치료 필요
- 콩팥질환없으면 acei, bena 0.5~1 mpk po q 24 hr, enal 0.25~0.5 mpk po q 12~24 hr.
- pimo ( 수축기기능 장애) 0.3 mpk po q 12 hr 으로 오프라벨로 사용한다.
- 부정맥의 중증도에따라 항부정맥제 사용가능하다.
 
[고양이의 심근증, 현창백]
[1]혈전형성예방 : low molecular weight heparin LMWH, 달테파린 100iu/kg sc q 12~24 hr.
[2] 혈전용해 : 혈전형성 48시간 이내 내원한 환자. 성공율은 50% 미만
- 혈전제거한 70% 환자에서 재관류손상, 혈전용해치료 받는 고양이에서 가장 주된 사망 요인이다.
- 부작용, 비용때문에 혈전용해치료는 뇌경색, 내장경색, 신장경색같은 동맥혈류재개가 치료에 반드시 필요한 증례에서만 제한적으로 실시한다.
- Streptokinase : 1시간에 걸쳐 90000 iu iv, 이후에 45000 iu/hr 최고 12 hr 까지
- urokinase : 400iu/kg iv 10- 분동안, 이후 12시간에 걸쳐 4400 iu/kg/hr
- TPA : tissue plasminogen activator : 생존율은 50%. 매우 고가. 신중하게 선택. cri 0.25 ~ 1mg/kg/hr 총용량 1~10 mg/kg 으로 투여.
- 재관류손상이 나타난다면 중탄산 1~2 meq/kg iv 천천히
- 항산화약물이나 비타민 bc 도 산화적 손상에서 조직보호하는데 도움이 된다.
[3]측지순환개선
- 근육마사지, 온열요법
- Acepromazine 혈관확장제 0.2~0.4 mg/kg q 8 hr SC (저혈압시 금기)
- 베타블로커는 측지순환 방해해서 사용하면 안된다.
- 항혈소판제 사용. Clopidogrel 18.75 mg/cat po q 24 hr 빠른 투여 한다.
[4]진통
[5] 항응고제
- rivaroxaban 2.5 mg/cat po q 12~24 (혹은 0.5~1mpk/day)
 
🐤예방
- 혈전발생전에, laao 2.0 이상, 자발성에코 SEC 발생, LV 수축말기직경 1.7 cm 이상
🐤2차 예방 : ate 병력있는 환자에서 예방한다. 일년이내 재발할확률은 25~50%.
 
🐤예후
- 일반적으로 좋지않은 수준으로 유지된다.
- 한쪽사지만 영향 70~80%
- 운동기능이 남아있을경우 90%
- 많은경우 ATE 의 임상증후는 치료 24~48 시간 이내에 개선된다.
- 처음 2~3일간 살아남은 고양이중 다수는 1~2개월 이내 운동기능 일부 또는 전부를 회복한다. 그러므로 초기 72시간은 치료 고려하도록 권장한다.
- 안좋은예후 : 심박수감소, 갤럽음, 이전에 ATE 발생, 2개이상의 다리가 영향, 37도 미만(생존율 50%)
 
- 76% 환자가 심장병의 증상으로 혈전을 먼저 보인다.
- 44~66% 에서 cpe 와 동반발생 한다.
- 많은 고양이가 보조치료로 보행능력 다시 회복할수있지만, 심장병이 심하고 혈전이 신장혈전처럼 다른 장기로 전파되면 예후는 불량하다.
- 다시 재발하는 경우가 많다. 보통 6개월안에 재발한다.
- 완전차단되면 생존율은 35%, 부분차단되도 생존율은 70% 이다. 부분차단증례의 50% 이상에서 2~6주안에 자연치유된다.
- 심부전이 있을경우 생존기간은 77일, 심부전이 없는경우 225일.
 
🐤보호자 주의사항
- ATE 허혈의 결과로 피부괴사 나타날수있다. 3~5일 후에 눈에 띄게 나타날수있다. 병변은 digit 에 국한될수도있지만, 사지 피부의 넓은 부분일수도있고 수술적 관리 필요할수도있다.