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산증/중탄산교정 / BGA / 가스

태조산 2023. 9. 13. 23:03

* 계산하기 멘탈털릴때 1ml/kg iv over 15 min

원리) 응급에서 중탄산 1~2 meq/kg iv slowly over 15 min

소동물에서 사용하는 NaHCO3는 8.4%NaHCO3이고 한병에 20 mEq/20ml이 들어 있다. 즉, Na  = 1 mEq/ml, HCO3 = 1 mEq/ml

7.2 언저리의 산증이면 500 한팩에 중탄산 20 ml 섞고

잘 안떨어지거나 심한 산증 7.1 산증이면 500 한팩에 40 ml 섞는다.

주의, ns0.9% 에다가 하면 고나트륨 될수도.

0.45ns + 25ml 50%dex 에다가 교정하자

중탄산 아무때나 쓰지 않는다

관류저하로인한 산증일때도 관류만 해소되면 산증은 해소된다

DKA 일때 7.0~ 7.1 아래 아니면 안쓴다.

CKD 으로 인한 산증일때도 마찬가지. 

대사성 산증은 문제를 교정하면 해결되기 때문이다.

수액만 줘도 교정이 된다.

 

산증교정 목적 하트만 이용시 주의

하트만 금기 : 고칼슘혈증, 고젖산혈증(lactate 높은 거 X)

($$$ 탈수심해서 산증온거면 플라즈마 쓰는게 나을것같다)

 

일단 가스에서 믿을만헌건
ph, na,k,cl, 이온화칼슘
그라고 hco3정도임.
여기 나온 be 는 믿을건 못된다.

 

ex) ph7.07 인데 annion gap 과 BE 가 정상범위 이내이다. 이것은 사실 크게 신뢰할수는 없다.

 

(1) 정확한 공식은 bw*be*0.3 ➗2 를 준다는 것임.

Bw * 0.3 * BE =  필요한 중탄산의 mmol, 그리고 계산된 중탄산의 1/2~1/3 제공


(2) 계산하기 귀찮을때는 러프하게 2ml 으로 주고 6 시간마다 리첵한다.
근데 이렇게 주면 경험상 추가로 중탄산을 더 줘야 할때가 많다.
 
Ex) ph 가 7.0 이고 BE 가 20 인 4 kg 고양이. 속도 16ml/hr 으로 탈수교정과 산증교정을 하려고 한다.
응급은 아닌 상황.
4 * 2 = 8 ( 러프하게는 8ml 의 중탄산이 필요할텐데, 경험상 12ml 는 들어가야 할것같다.)
혹은 정확한 공식대로 bw 4kg * 0.3 (상수) * BE 20 = 24
이것의 절반용량은 12ml
그렇다면 한시간에 1ml 들어가게 하여 12 시간 뒤에 중탄산을 리첵하려고 한다.
수액에 30 ml 타면 한시간이 1ml 씩 들어가게 할수있음.

 

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혈액가스분석에서 내가 보고있는 항목은 일단 산과 관련하여서는 

ph , hco3, pco2 이다. 이게 화살표가 ph 와 일치하면 대사성, 그리고 불일치하면 호흡성을 생각할수도있다.

Anion gap 에 대해 생각하는 방법은, gap 이 커진다면, 뭔가 산증이있는거임. 케톤산, 젖산,신부전이 거의 대표적이다. 

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BSAVA chaper 21 acute kidney injury
Correction of acidosis
Ph 7.2 이하나, tCO2 12 mmol/l 이하일때 교정을한다.
혈검기계에 BE 라고 표현되는 수치가있어서 그걸로 교정 가능하다.
Bw * 0.3 * BE =  필요한 중탄산의 mmol
보통 8.4% 중탄산 1ml 에는 1 mmol 이 들어있으니 계산하기는 쉽다.
 
(소동물에서 사용하는 NaHCO3는 8.4%NaHCO3이고 한병에 20 mEq/20ml이 들어 있다. 즉, Na  = 1 mEq/ml, HCO3 = 1 mEq/ml)
 
계산된 중탄산의 1/2~2/3 정도를 교정한다.
15분에서 30분간 주사로 주고서 산염기 수치를 재 측정한다.
너무 중탄산 열심히 주면, 이온화 칼슘 부족이 생기거나, 역설적인 cerebral spinal fluid acidosis 가 생기거나 cerebral oedema 가 생길수있다.

출처 한만길블로그

3. 경증의 대사성 산증 (만성신부전 환자 관리시) 
경증인 경우에 NaHCO3를 처방하지 않아도 되지만, 만성신부전 환자는 HCO3-가 18 미만이라면 내복약을 처방한다.  내복약 제제를 처방하기도 하고, 수액첨가제인 8.4% NaHCO3를 처방한다.  용량은 보통 8~12 mg/kg을 또는 0.5~1.0 mEq/kg/day 용량을 하루 2회 또는 3회 처방한다.  8.4% NaHCO3는 1 ml당 NaHCO3가 약 84mg 들어 있으므로 0.1~0.15 ml/kg을 bid로 처방한다.  1주마다 재검하여 용량을 조절한다.   내복약으로 처방할 때 약병을 은박지로 빛을 차광시킨다.    
NaHCO3의 투여가 대사성 산증을 치료할 때 매우 중요하다.  항상 대사성 산증이라고 해서 투여하는 것은 아니다.  
신부전과 같이 신장에서 HCO3-를 재흡수할 수 없어서 지속적으로 손실되는 경우에는 응급시에는 혈관내로, 장기적인 관리시에는 경구로 투여한다.  그러나, Lactic acidosis와 DKA 같은 경우에는 ketoanions과 lactate 같은 유기 음이온 organic anions들은 대사되어 HCO3-를 형성하므로 NaHCO3를 바로 투여하는 것보다는 원발성 질환을 치료하면서 꼭 NaHCO3를 투여해야 할 지 판단한다

# 부작용 

- 고나트륨혈증,  고나트륨혈증에 의한 과수화 (volume overload)
- 저칼슘혈증에 의한 강직 tetany 또는 발작.  HCO3-가 혈중의 이온화칼슘 ionized calcium과 결합하여 저칼슘혈증 hypocalcemia 유발
- 조직에 산소 전달 감소.   알칼리혈증시에는 헤모글로빈 Hemoglobin의 산소 친화도를 상승시키기 때문에 말초 조직에서 산소분리가 잘 안된다. 
- 역설적 중추신경계 산증 Paradoxical CNS acidosis.  NaHCO3를 투여하면 혈액은 알칼리혈증이지만, 과호흡이 감소하여 CO2가 CSF로 확산되어 CNS는 산증이 되어 혈액과 CNS의 산염기 달라아서 역설적 paradoxical 이란 단어를 사용.    
- 알칼리증의 악화.  DKA와 lactic acidosis와 같은 상황에서 유기음이온(ketoanions, lactate)의 대사산물이 체내 HCO3 저장을 보충하는데, 이런 상황에서 추가로 NaHCO3를 추가하여 더욱더 체내 HCO3가 증가.
- 저칼륨혈증 Hypokalemia.  세포외액(ECF)의 알칼리화로 인해 칼륨(potassium, K)이 세포내로 이동하고 수소이온(H+)이 세포외로 이동.   즉, 세포외액에 증가한 HCO3-를 중화하기 위해 세포내에 있는 수소이온(H+이온)이 세포내에서 세포외로 방출되면서 세포외액에 있던 칼륨이 세포내로 이동하여 저칼륨혈증 유발.