[실전] IMT ITP immune-mediated thrombocytopenia
(1) 임상증상
- 자반으로 온다.
- 히스토링테이킹 : 백신, 감염, 복약, 종양여부. 스트레스이벤트 여부.
(2) 검사
- 설명하고 검사한다.
- 일단 풀검 다 때린다.
1) p/e : 뭐 잇몸색깔 찍고 몸 차팅하고 TPR, BP 는 기본중의 기본. BCS 차팅하자. (돼지라면 살빼야함)
2) b/a procyte, crp, 전해질 14종, 있다면 응고계(d dimer(보통 이거 추천), pt/aptt(공부하다보면 이건 패혈증이나, 후천적인 응고계질병 본윌레브렌트질병 이딴거에 연관있어서 별로임, 아니면 vit K , 살서제 이딴거), 그리고 스테로이드 쓸예정이니 cpl 도 같이 보면 좋을듯.
3) 흉부방사선
4) 초음파검사 : 복부 봐서 복강내출혈 확인하자. 종양 r/o 해야한다.
5) 뇨검사? 는 일단 보류 애가 쌀때까지 지켜보자.
(3) findings
1) CBC
- 아직 hct 가 35 이상이라도 절대 방심하면 안된다. (1시간에 1씩 뚝뚝 떨어져서, 24시간 뒤에 바로 사망할수도있다. 입원시킬 예정이면 잇몸색깔 계속 체크해서, 창백해지면 주저하지말고 procyte 해야한다.)
- thrombocytopenia 가 관찰된다. 진짜인지 도말로 확인하자.
** blood film 계산하는법 : PLT 의 경우 HPF 10 시야당 평균 혈소판 갯수를 센다, 가령 5.3개가 보인다면 여기에 15 를 곱한다. , 그런경우 79.5 k/ul
- HCT 가 뚝뚝 떨어진다고 무조건 Evans 는 아니다. 슬라이드위에 ns : edta whole blood = 1:1 으로 섞었을때 응집되는지나, 도말상에서 spherocyte , 황달(tbil 상승) 등의 증거 (즉 ,imha 의 진단과 겹치게) 등을 찾는다. imt 에서 imha 으로 가는건 흔하다.
- 25 PLT 이상인데 출혈있으면, clotting factor deficiency 를 의심하자, 혹은 혈관염, thrombocytopathia (거의없다~)
2) b/a, rad, 복초 :
- 일단 다른 질환 다 배제하고, (몸에 다른 염증이 많은지도 확인하자. 장염같은것도 심하면 thrombocytopenia 올수있다. 이럴경우 히스토리 테이킹으로 몇일간 심한 장염을 했는지가 중요할듯.) 아무 이상이 없는것이 확인된다면
- tick born 관련 외부 의뢰 보내자고 말해야 한다.
- Primarimy IMT : 특발성
- Secondary IMT : 감염, 복약, 종양
* 다른 기저질환에의해서 (특히 종양) 생길수도있으니 주의
(4) IMT 가 의심된다면 보호자에게 설명해야한다.
혈소판이 낮아지는 경우는 다음의 2가지이다.
1. 파괴 : 면역매개
2. 소모 : 혈관염, DIC 등 원발원인 찾아야함. --> 검사 필요!3. 응고 pseduthrombocytopenia dot-plot, 도말 확인해야함. (이부분은 이미 도말로 배제가 되어있기때문 제외한다.)
(5) 통원 해야할까? 입원해야할까?
- 입원 : 재발하는경우. 종양같은 기저질환이 있는경우. 나이가 많은경우. 병원에서 시간마다 잇몸 까뒤집어보면서 창백한지 관찰해야한다.
- 통원 : 건강하고 7살이하의 개체. 밥잘먹고 똥잘싸고 기저질환이없고 초발이다. petechia 말고 다른 증상이 없다.
- 통원하기로 했으면 보호자에게도 고지를 해야한다. (아래 안내사항 참고)
** 보호자 고지사항
- 초기 예후는 보수적이다. 뇌, 척수에 치명적인 출혈이 생길수도 있다.
- 반응은 3~10일정도에 나타난다.
- 생존율은 3/4마리, 재발율은 1/3 마리.
(6) 통원
- 통원하기로 했다면 : PDS 1 mg/kg bid + mmf 10 mg/kg bid + esome 0.5 mpk bid (+/- 아직 anemia pcr 나오기 전이라면 doxy 5mpk bid) (+/- 너무 쫄리면 알마겔 0.5~1ml/kg) 을 처방해서 보낸다.
(참고; -cote 에서는 PDS 2.2mgkg po q 24hr 혹은 1.1mpk 씩 q12hr, 대형견은 40mg/m2/day)
- 1~2일 안에 procyte 재진 하면서 hct 떨어지지 않는지 확인해야한다.
- 기력 떨어지거나 창백해지면 내원하라고. 모니터링 불가능하면 입원, 호텔링을 권유한다.
- 스테로이드 부작용고지 ( - GC 부작용 PUPDPP, 체중증가, panting, 피부얇아짐, calcinosis cutis, 근육약화 등이 있을수있음.)
- MMF 는 설사를 유발함
- evans 등으로 심화가능성 고지
- 면역억압 부작용 : 요로감염, 피부감염 (있을시 연고처방~ 항생제처방)
- 수혈 비용 미리 안내드림
- 약에 반응은 5~7일까지 걸릴수도 있음 안내, 그동안 빈혈발생시 수혈하면서 버텨야 함
- 해당 약에 반응 없으면 입원, 약 변경, 상향 해야함.
- trauma 주의, 산책금지
- 25PLT 이상으로 올라갈때까지 자가창상이나, 흥분은 제한시켜야 한다.
(7) 입원
- 중요 : 병원에서 시간마다 잇몸 까뒤집어보면서 창백한지 관찰해야한다. 좀 창백한거같으면 바로 hct 확인. 혈압이나 호흡수는 별로 반영을 못한다. 진짜 lethal 할때 혈압이나 호흡이 변한다.
- 빈크리스틴 0.02 mg/kg iv bolus once : 1회만 준다. 골수에서 혈소판을 방출 효과 있기때문이다. (에반스일때 사용하지 않는다.) (그리고 배설물 3일정도 치울때 조심)
https://www.bsavalibrary.com/content/formulary/backmatter/canine-and-felineimmunosuppressionprotocols
https://www.vetfolio.com/learn/article/immune-mediated-blood-disorders-chronic-management
- cote : 혈소판 수혈은 비현실적이긴하다. 혈소판은 빨리 망가지기 때문이다. 하지만 엄청 심각한 경우에는 Platelet rich plasma 를 주사할수도있다. (한국에 없다~)
(8) 초기 1~3주간 관리
- 혈소판 카운트는 50PLT 이상될때까지 EOD 으로 실시
- 정상 될때까지 1주일에 한번씩 실시
- cote : pds 1mpk 2주 썼는데 효과없으면 효과 떨어지는거로 판단. ($ 이 이전에 조치를 취해야 할듯, 빈크리스틴, ivig, 3rd CsA 추가 등.)
- plt 20~40 k 만 되도 출혈경향 사라짐.
- imha 보다는 반응이 빠르다. 3~4일정도만되어도 회복됨.
- 2주 이후에 PDS 테이퍼링 시작하자. (책에는 치료기간은 4-6달 잡는다고 하지만 실제는) 약 총 3~4개월정도 먹게된다.
- 혈소판 기능을 저하시키는 약물을 이용하지 말라. NSAID.
- PLT 가 정상범위되면 PDS, MMF 를 줄인다. 한달에 25~50% 씩 테이퍼링한다.
- 만약 줄이다가 PLT 가 또 떨어지면 이전 면역억제제 용량으로 돌아간다.
- PDS 는 완전 빼버리고 MMF 만으로 유지하려고 하자.
- 약 줄이기위해 어느정도의 혈소판부족상태 유지를 허용하기도 한다.
(9) 이후 4주 이후 관리
- PDS 2주간격으로 1 --> 0.75 --> 0.5--> 0.25 (총 2달) 쓰다가, 스테로이드 끊으면서 esome 도 서서히 테이퍼링하고 안정적이면 mmf 10 mpk 으로만 관리하자. mmf 10 --> 7.5 --> 5 하고 치료종료 해본다.
(10) 치료종료시 고지사항
- 추후 백신 할때 고려되어야함.
- 스트레스 없애기.
- 비만 피해야함.
(11) 재발
- 재발하면 할수있다면 처음보다 더 강한 면역억압이 필요하다.
- 많은 동물이 GC 부작용때문에 안락사 된다.
- 면역억압의 경우에는 피부, 요로계감염이 지속적으로 모니터링 되어야 한다.
- 비장절제는 치료되지않는 경우에 이득이될수있음.
(12) 수혈 및 비장절제 필요한경우
- 1주일 안에 반응없으면 ivig 1번 추가한다. (ivig 의 경우 imt 에서는 사용하나 imha 에서의 사용은 논의 필요하다고한다. 하지만 salvage therapy 으로는 비용만 빼면 합리적이라고 생각함.) (hivig CRI for 6 hr)(ivig0.7g/kgcri)
- 클로람부실 4mg/m2 sid po 추가 가능 하다고 함 (나중에 필요시 찾아봐야할듯)
- 수혈할경우, 비용, plt 보충목적이 아님, 2~3회의 수혈이 추가로 필요할수있음, 수혈부작용 (알러지반응 Transfusion-related acute lung injury (TRALI) )을 고지해야한다. 나머지 사항은 [실전]수혈 참조.
- 비장절제 : 2주간 PDS 1mpk mmf 10 mpk 먹고있는 중에 수술하더라. + 수혈해서 빈혈수치 바이탈 등 안정적일경우, PLT 가 응고 가능한정도(50 이상) 고, 뚝 안떨어질게 예상되는 경우라면 시행하는듯 (정상 약 150 k~500k).
- 골수검사 : IMT 가 있는데 빈혈이 계속 동반되는경우.