[vin] 강아지 녹내장

 

1. ciliary body : 섬모체를 렌즈에 붙여주는것을 zonular fiber 라고 한다.

2. posterior chamber

3. anterior chamber

4. angle of anterior chamber

5. aquous outflow system

 

trabecular of conventional outflow 가 대부분을 차지한다. 구멍들을 통해 공막으로 향하는거임.

나머지 uveoscleral of unconvetional outflow 는 30% 정도를 차지한다. ciliary body 에서 맥락막choroid 를 통해 공막으로 가는 경로이다. 이 부분이 프로스타글란딘의 IOP 감소시키는 원리가 된다. 안면마비(cycloplegic) 일때 감소하기때문에 atropine 같은 것 (동공 산동시켜서 구멍 막음) 사용할때도 안압이 증가 할수있다. (이 경로에 해당하는 Pilocarpine is in a class of medications called cholinergic agonists 를 사용하면 안압을 감소시킬수있다.)

 

[1] 

프로스타글란딘은 염증반응을 일으키는 물질이다. uveoscleral outflow 양을 늘려서 안압을 떨어트린다. 하루에 투여횟수 2회로 제한적이며, 과량투여시 포도막염(포도막염일때 축동이 된다.) 일으키는것과 같아 지양한다. uveo 는 30% 만 차지하지만 녹내장 안약들중에 가장 효과가 좋다. 이 약물은 동공이 축동되게하며, 우각이 널벙져서 안방수 배출이 많아진다.

(고양이에서는 효과가 없어서 사용하지 않는다.)

 

[2] CAI (Carbonic anhydrase inhibitor) : Acetazolamide, Dorzolamide(트루솝...) (-amide) : 효소억제로 안방수생성감소

(트로피카마이드는 산동제임. atropne 에 비해 작용시간이 짧다., muscarinic receptor BQ)

Ciliary body 에서 안방수 배출시 HCO3- 이온이 필요하다. 중탄산이온을 만드는데 carbonic anhydrase 효소가 필요한데 CAi 으로 안방수 생산을 줄어들게하는거임. Cai 경구복용은 이뇨제로서의 기능을한다. (H배설/Na 재흡수 억제기전) H 배설을 억제해서 대사성 산증이 나타날수있다.

 

[3] Bbq (timolol) : 교감억제로 안방수생성감소

교감신경은 안방수 생산을 촉진한다. 효과가 적어서 단일사용하는경우는, 눈 수술후 오는 안고 고혈압 말고는 많지않다.  betaxolol 은 녹내장 소인이 있는 환자에서 정상눈에 예방적으로 점안하면 녹내장 발증을 32개월까지 늘려준다는 보고도 있다.

 

[4] 축동유발 (pilocarpine)

부교감 자극으로 안방수 생산 감소. 아트로핀의 산동을 역전시킴.

인의만큼 효과없음(schlamm 관련한 구조차이), 각막자극있어서 잘 안씀.

 

 

 

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정의와 분류

Definition and Classification

 

녹내장은 2%의 강아지에서 생기는 실명을 유발하는 질병이다. 통증을 유발하며 안구적출의 원인이된다. 녹내장의 정의는, 건강한 안구조직 이상으로 IOP 가올라가는것을 말한다. 그리고 안압이 올라가서 망막의 갱글리온 세포의 파괴를 초래하는  다양한 범주의 질병을 말한다. 개의 녹내장은, 원인에 따라 분류될수있다.(선천적, 원발성, 속발성) , 안방수가 빠지는 drainage angle (open, 좁아짐, 폐쇄, pectinate ligament dysplasia_ 와 같은것과, 급성, 급만성, 만성 등으로 분류된다.

Glaucoma is one of the leading causes of blindness in small animals affecting 1–2% of our canine patients. It is also a cause of ocular pain and is the most common reason for enucleation in dogs. Canine glaucoma is defined as “an elevation in intraocular pressure (IOP) beyond that which is compatible with healthy ocular tissues” and encompasses a diverse group of diseases associated with an increase in intraocular pressure resulting in retinal ganglion cell death. Canine glaucomas are classified on the basis of the possible cause (congenital, primary or secondary), the gonioscopic appearance of the drainage angle (open, narrow or closed as well as the degree of pectinate ligament dysplasia) and stage of the disease (acute, subacute, or chronic).

 

선천적 녹내장은, 1살이하에서 발견되며, iridocorneal angle 의 장애때문에 발생한다.

Congenital glaucoma develops early in life (<1 year of age) and is associated with severe abnormalities of the iridocorneal angle (ICA).

 

원발성 녹내장은, 품종소인 (코카, 차우차우, 보스톤테리어, 허스키, 푸들, 아키타, 말라뮤트, 치와와, 비글,,,,ect) 등을 포함한다. 원발성은 눈의 어떤 기반적인 상태와도 관련이 없고,

ICA (irido

 ICA의 중간엽 구조(pectinate ligament dysplasia)의 이형성 및/또는 일부 품종의 ICA 및/또는 모양체 틈(CC)의 협착 또는 폐쇄와 관련이 있습니다. 유전적 결함의 의심에도 불구하고 원발성 녹내장의 임상 징후는 일반적으로 상대적으로 늦게까지 분명해지지 않습니다. 원발성 녹내장은 양측 질환이지만 질병의 발병은 눈마다 다릅니다(첫 번째 눈이 진단된 후 다른 쪽 눈이 임상 징후를 보일 때까지 평균 8개월이 걸립니다).

Primary glaucoma is inherited and several breeds appear to be predisposed to developing the disease including the Cocker Spaniel, Basset Hound, Chow Chow, Shar-Pei, Boston Terrier, Husky, Poodle, Akita, Malamute, Chihuahua, Beagle, and several others. Primary glaucoma is not associated with any antecedent eye condition, but have been associated with dysgenesis of mesenchymal structures (pectinate ligament dysplasia) in the ICA and/or narrowing or closure of the ICA and/or the ciliary cleft (CC) in some breeds. Despite the suspicion of an inherited defect clinical signs of primary glaucoma usually do not become evident until relatively late in life. Primary glaucoma is a bilateral disease although onset of disease varies between eyes (it takes on average 8 months from the first eye is diagnosed till the other eye is showing clinical signs).

 

 

**이차성 녹내장(Secondary Glaucoma)**은 안구 내의 다른 질환으로 인해 정상적인 방수 유출 경로가 차단되어 발생합니다. 이차성 녹내장의 증상에는 일반적으로 녹내장에서 관찰되는 증상(아래 참고)이 포함되며, 이에 더해 원인 질환과 관련된 추가 증상이 동반됩니다. 예를 들어, 방수 혼탁(aqueous flare), 홍채 부종(swollen iris), 전방축농(hypopyon), 수정체 탈구(lens dislocation), 홍채 종양(iridal mass) 등이 포함될 수 있습니다.

방수가 동공을 통과하거나 섬유주망(trabecular meshwork)을 통해 배출되는 경로를 차단할 수 있는 모든 요인은 이차성 녹내장을 유발할 수 있습니다. 이차성 녹내장은 수의학에서 가장 빈번하게 발견되는 녹내장 유형으로, 원발성 녹내장보다 발생 빈도가 2~3배 높습니다.

다양한 안구 질환이 이차성 녹내장을 유발할 수 있으며, 여기에는 다음이 포함됩니다: 전방포도막염(anterior uveitis), 원발성 수정체 탈구(primary lens luxation), 안구 외상(trauma to the globe), 안구 수술(intraocular surgery), 안구 내 종양(intraocular neoplasia), 안구 내 낭종(intraocular cysts), 전방출혈(hyphema), 백내장(cataracts), 안구 멜라닌증(ocular melanosis).

이차성 녹내장의 원인에 따라, 근본적인 질환을 치료하고 안압을 적시에 낮출 수 있다면 이 상태는 치료가 가능할 수 있습니다.

 

진단.

Diagnosis

 

급성 증상 : 급성으로 나타나면, 명확한 실명의 증후는 보이지 않는다. 날에 따라서 안압이 계속 달라질수있다.

Acute clinical symptoms include episcleral injection, corneal edema, mydriasis, varying degrees of pain, and in the early stages there is often no obvious vision loss. Intraocular pressures can vary throughout the day. In early stages of glaucoma dogs might have intermittent pressures spikes and therefore initial IOPs measured in the clinic may be normal or high normal.

 

만성 녹내장 : 급성 임상증상을 포함한, 눈툭튀, 렌즈탈구, 실명

 Chronic glaucoma symptoms include all the acute symptoms described above as well as varying degrees of buphthalmos, lens subluxation, or luxation, a dark and cupped optic nerve head, and loss of vision.

 

안압측정 : 안압이 25mmhg 이고, 임상증상이있으면 녹내장일 가능이 높다. 국소마취제제가 리바운드 형에는 꼭 필요하지 않다.

Tonometry combined with clinical signs is essential in diagnosing glaucoma. An IOP above 25 mm Hg as measured by tonometry and clinical signs as described above is consistent with a diagnosis of glaucoma. Proper technique is required to obtain accurate tonometry reading as falsely elevated pressured can occur if there is pressure on the neck or the globe itself or if the head is positioned below the heart. The most commonly used tonometers utilized in veterinary medicine are the rebound tonometers and the applanation tonometers, both of which can obtain accurate and reliable IOP measurements in dogs and are relatively easy to use. While topical anesthesia is required for applanation tonometry it is not necessary for rebound tonometry.

 

치료

Therapy

 

강아지 녹내장의 치료의 목적은, 안방수 생성을 감소시키고, 안방수 흐름을 증가시키는것이다.

Therapeutic targets for canine glaucomas include reduction of fluid production and improvement of fluid outflow.

 

응급 접근

Emergency Management

 

갑자기 녹내장이 오면, 시신경을 보호하기위해 iop 를 빨리 낮추는것이다. 고삼투성물질이나 프로스타글란딘 유사체를 이용한다.

If a dog develops acute glaucoma, the goal is to reduce the IOP as soon as possible to prevent permanent optic nerve damage and loss of vision. The most commonly used strategies to decrease IOP in acute glaucomas include hyperosmotic agents, prostaglandin analogues.

 

국소 프로스타글란딘유사체는 안방수배출을 증가시켜서 안압을 낮추는 기간이다. 굉장히 강력하고 빠른 안방수 감소 가능하다. 포도막염을 악화시켜서 축동을 유발할수도있다. 렌즈탈구가 일어났을때나, 고양이의 feline aqueous humor misdirection syndrome , 그리고 다른 섬모체 마비로인한 축동이 유발된 녹내장에서는 이 약물의 사용은 iop 를 악화시킬수있다. 그래서 이러한경우를 배제할수있는게 아니라면, 이 약물은 사용하지 않는게 좋다. 12hr 마다 한번씩 넣어준다.

Topical prostaglandin analogues decrease IOP by increasing outflow. These are very potent IOP reducing medications and are often very effective in rapidly reducing IOP. Prostaglandin analogues might exacerbate uveitis and causes miosis and are contraindicated in patients with anterior lens luxation, feline aqueous humor misdirection syndrome and other causes of pupillary block glaucoma as miosis will exacerbate IOP elevation in such cases. Therefore, they should not be used if any of these conditions cannot be ruled out. Latanoprost 0.005% (Xalatan) is currently more commonly employed in veterinary medicine (compared to bimatoprost or travoprost) and is usually administered every 12 hours.

 

 

전신 삼투압제(Systemic Hyperosmotic Agents)

이 약물들은 급성 녹내장을 치료하기 위해 사용되며, 유리체를 탈수시켜 안압(IOP)을 낮추는 작용을 합니다. 그러나 이러한 약물들의 효과는 일시적입니다. 심혈관 질환 또는 신부전이 있는 환자에서는 삼투압제가 금기입니다. **만니톨(Mannitol)**은 당뇨병 환자에게도 안전하게 사용할 수 있지만, **글리세롤(Glycerol)**은 당뇨병 환자에게 사용해서는 안 됩니다. 글리세롤 사용 환자에서는 구역질이 흔하게 발생할 수 있습니다.

삼투압제는 급성 녹내장에서 안압을 빠르게 낮추는 데 주로 사용되며, 이는 국소적으로 적용하는 항녹내장 약물이 효과를 발휘할 시간을 벌어줍니다. 가장 일반적으로 사용되는 약물은 다음과 같습니다:

• 만니톨(Mannitol): 1–2 g/kg (정맥 투여).
• 글리세롤(Glycerol): 1–2 g/kg (경구 투여).

삼투압제를 사용한 후 30분 이내에 안압 하강 효과가 나타나며, 효과는 6~10시간 지속될 수 있습니다.

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전방천자(Aqueocentesis)

• 프로스타글란딘 유사체나 삼투압제가 금기이거나 효과가 없을 경우, 전방천자가 대안으로 수행될 수 있습니다.
• 전방천자는 마취된 환자에서 수의안과 전문의에 의해 시행되며, 전방에서 방수를 제거하여 안압을 즉각적으로 낮춥니다.
• 그러나, 이 기법은 효과가 매우 짧고, 출혈 또는 안구 내 구조 손상과 같은 위험이 수반될 수 있습니다.

 

만성 관리

만성 녹내장의 관리는 약물 치료와 수술적 치료를 모두 포함할 수 있으며, 이상적인 목표 안압(IOP)은 15mmHg 미만입니다. 연구에 따르면, 이전에 안압 상승이 있었던 눈에서는 높은 정상 범위의 안압도 손상을 초래할 수 있습니다. 만성 녹내장에서 안압을 낮추기 위한 가장 일반적인 전략은 탄산탈수효소 억제제(Carbonic Anhydrase Inhibitors, CAIs), 베타 차단제(Beta-blockers), 그리고 프로스타글란딘 유사체(Prostaglandin Analogues) 사용입니다.

1. 프로스타글란딘 유사체

• 프로스타글란딘 유사체는 이 그룹에서 가장 강력한 안압 하강제이며, 보통 12시간 간격으로 투여됩니다.

2. 국소 탄산탈수효소 억제제 (Topical CAIs)

• 방수 생성 억제를 통해 안압을 낮춥니다.
• 대표 약물:
  • 도르졸라마이드(Dorzolamide, 상품명: Trusopt): 8시간 간격으로 투여.
  • 브린졸라마이드(Brinzolamide, 상품명: Azopt): 8시간 간격으로 투여.
• **도르졸라마이드와 티몰롤(Timolol)**을 결합하여 만든 Cosopt는 12시간 간격으로 투여하며, 단독 도르졸라마이드 사용 시와 비슷한 효과를 냅니다.
• 부작용:
  • 국소 자극이 일부 환자에서 나타날 수 있음.

3. 전신 탄산탈수효소 억제제 (Systemic CAIs)

• 방수 생성 억제를 통해 안압을 낮춥니다.
• 대표 약물:
  • **아세타졸아마이드(Acetazolamide)**와 메타졸아마이드(Methazolamide).
• 부작용:
  • 전신성 산증(Systemic Acidosis)으로 과도한 헐떡임, 구토, 설사 등이 발생할 수 있음.
  • 가벼운 저칼륨혈증(Hypokalemia)을 유발할 수 있음.
• 투여 빈도:
  • 보통 하루 2~3회 투여.
  • **메타졸아마이드(3–4 mg/kg, 경구 투여, 하루 2회)**는 아세타졸아마이드보다 부작용이 적어 선호됨.

4. 베타 차단제 (Beta-Blockers)

• 방수 생성 억제를 통해 안압을 낮춥니다. 정확한 기전은 아직 명확히 밝혀지지 않았습니다.
• 대표 약물:
  • 티몰롤(Timolol): 주로 수의학에서 사용되며, 비특이적으로 B1과 B2 수용체를 모두 차단.
  • 베탁솔롤(Betaxolol).
• 투여 빈도:
  • 하루 2~3회.
• 부작용:
  • 서맥(Bradycardia)을 유발할 수 있어 천식 환자에게는 사용을 피해야 함.
• 티몰롤은 개, 고양이, 말에서 안압을 낮추는 데 효과적이지만, 단독 사용 시 효과는 탄산탈수효소 억제제나 프로스타글란딘 유사체에 비해 약함.

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수술적 치료

• 약물 치료가 실패하기 시작하면 수술적 치료가 병행될 수 있습니다.
• 시력이 유지되고 있는 경우:
  • Gonioimplant(전방각 유출 장치 삽입).
  • Iridencleisis(홍채 절개술).
  • Cyclodialysis(섬모체 분리술).
• 시력을 잃고 통증이 있는 경우(말기 녹내장):
  • 안구 적출술(Enucleation) 또는 안구 내용 제거술(Evisceration) 후 공막 내 보형물 삽입(Intrascleral Prosthesis).
  • 수술이 불가능한 경우 겐타마이신(Gentamicin) 또는 **시도포비르(Cidofovir)**를 유리체 내 주입.

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예방적 약물 요법

• 다중 기관 임상 시험 결과에 따르면, 원발성 녹내장이 한쪽 눈에서 진단된 개의 경우 다음 약물 요법이 반대쪽 눈에서의 녹내장 발병을 지연 또는 예방하는 데 효과적이었습니다:
  • 베탁솔롤 0.5%: 하루 2회 점안.
  • 데메카륨 브로마이드 0.25%: 하루 1회 점안.
  • 국소 스테로이드 점안제: 하루 1회 점안.
• 효과:
  • 치료하지 않은 개에서는 반대쪽 눈에서 녹내장이 발생하는 데 평균 8개월이 소요된 반면, 예방적 약물 요법을 받은 개에서는 약 31개월까지 발병이 지연되었습니다.