[인의]
급성호흡곤란증훈군(Acute Respiratory Distress Syndrome,
ARDS)은 다양한 원인으로 폐포-모세혈관 벽의 투과성이 증
가하여, 폐포강 내에 삼출액이 차고, 호중구 의존성 폐손상
및 시토카인의 증가, 표면활성제와 응고체계의 이상 등으로
인하여, 산소치료에 반응하지 않은 저산소증을 나타내는 중
증 임상증후군이다
57%의 높은 사망률을
보였다.[3] 이와 같이 나쁜 예후를 보이는 ARDS는 1967년
Ashbaugh 등[4]이 심한 호흡곤란과 불응성 청색증, 폐유순도
의 감소, 흉부 방사선 검사 상의 양측성 폐침윤.
호흡기계 유순도의 감소와 사강의 증가는 ARDS의 특징
적인 병태생리이다. ARDS 환자들에서 호흡기계의 유순도는
폐용적의 감소를 반영하며,[4] 사강의 증가는 사망률의 증가
와 관련이 있다.
대부분의 환자
들이 기저 위험요인이 인지된 지 7일 이내에 ARDS로 진행
하는 것으로 보고된 바 있다.
ALI(acute lung injury)는 산소화의 지표인 PaO2/FIO2 ratio가 300 mmHg 이하
이면서, 흉부 방사선 검사상 양측성 폐침윤을 보이는 임상적 스펙트럼이다. 이것보다 더 낮은 200mg 아래면 ARDS 라고 한다. 즉 ALI 는 ARDS를 포함하는 포괄적 개념임
cote) Acute respriatory distress syndrome
ARDS 는 Lung Injury 가 있을때 일어난다.
원인, Rsik Factors)
약에의한 비특이적인 반응
감전, 익사, 목졸림
뇌손상 등 신경에의한 손상
유해가스 마셨을때
산소중독
췌장염
폐렴(오연성, 혹은 그 외)
폐염전
폐 혈전증
패혈증(파보바이러스 혹은 다른 기전)
연기 흡입
stem cell transplantation
광범위한 외상
SPE, 종양, FB, 후두마비 등 upper airway obstruction
Uremia
혈관염,
SIRS (특히, 괴사성 췌장염, 혹은 다른 기저 염증 상태일때)
Venous air embolism
정의 ) NCPE 가 심각한 질병이나 상해에 의해서 염증반응으로 일어나는 것
동의어) adult resp. distress syndrome, ARDS, shock lung
병리) 심각하게 아픈 강아지들이 걸릴수있다. 고양이에서 ARDS 가오는지는 명확하지 않다.
관련된 질병) sepsis, polytrauma, 종양, 췌장염 과 관련하여 많이 병발한다.
임상증상)
- mild, moderate, severe 단계로 구분된다. 사람에서는 PaO2/FIO2 값 측정해서 서브타이핑 함.
- 임상적인 피해가 있고 1주일 안에 호흡곤란이 발전하면서 발생가능하다.
- 흉방상에서 양쪽 폐침윤이 관찰된다.
- HF 는 발견되지 않는다.
- 저산소증이 관찰된다.
:: hypoxemia = CHF, 빈혈, 저혈압, CO 감소, ventilation-perfusion mismatch 의 폐병(pneumonia, PTE, Pulmonary fibrosis, Pulmonary edema, ARDS)
- Pulmonary ARDS 는 폐렴이나, 폐염전에 의해서 발생한다
- Extrapulmonary ARDS 는 심각한 질병이나, 상해를 입은 개에서,. MODS 와 함께 발생한다.
- 인의에서는 수혈이후에 짧게나타나는 수혈 부작용으로 짧은 ARDS-like syndrome 도 있다.
CC,히스토리)
- 입원하는중에 강아지는 예상한것처럼 호전되지않거나, 점진적으로 tachypnea 를 발전할수있다.
- ARDS 는 입원한 강아지에서 주로 발생한다.
PE)
기저 질환이있는가?
호흡기 외의 기저 요인이 있는가?(광범위한 외상, 패혈증과 관련된 DIC 에의한 점상출혈이 확인되는가?)
- 증가된 호흡수, 노력성
- aus : crackle, loud bronchovescular sounds
- orthopnea (견좌자세 호흡)
- 청색증
병인론)
- 폐성 혹은 extapulmonary 손상이 전신적인 염증을 불어온다.
- 사이토카인, 다른 염증전구물질들이 혈관염을 유발한다. 알베올라의 손상이 일어나면, protein-rich NCPE 가 발생한다.
- Pulmonary edema 는 ventilation-perfusion(V-Q)mmismatch 를 발생시키고 저산소증을 발생시킨다.
- 그러므로 3가지 단계의 ARDS 가 묘사되어오고있다. : exudative, proliferative, fibrotic. 이 단계는 순차적으로 발생한다. 이 각 단계까지 걸리는 시간이 얼마인지는 밝혀진바는 없다. 하지만 임상가들은 ARDS 에서의 회복은 몇 주가 걸릴것이라고 예상한다.
- 인의에서 임상적인 진단은 조직검사가 필요하지 않다. 진단의 가이드라인은 다음과 같다
:: 관련된 질병상황 발생 (ex, 외상, 패혈증)
:: 흉부방사선상, 대칭적인 폐침윤
:: 저산소증
:: stiff lungs 와 같은 감소된 pulmonary comliance
:: 심부전의 부재. (정상적인 pulmonary capillary wedge pressure)
- 하지만 이와 동등한 수의학의 기준은 확립되지 않았다.
진단)
- ARDS 는 진단들의 합성이다.
- PTE, HF, 폐렴이 R/O 된 상태에서 흉부방사선상의 간질, 알베올라패턴이 있으면서 호흡곤란이있다면, ARDS 으로 본다.
- 치료적 반응에 의한 반응으로 진단할수밖에.
DDx) 폐렴, 심부전, PTE
($$여기서 폐렴은 만성 폐렴인 경우. Acute 한 lung injury 는 ARDS 의 큰 부류이다.)
Initial database)
훙부방사선 : 폐침윤을 확인하고, 다른 호흡곤란을 유발하는 원인이 있는지 본다.
- CPE 일때는 오른쪽 후엽과 perihilar 주위가 많음.
- 특히 오연성 폐렴일땐 cranioventral lung
- PTE 는 다양한 방사선 패턴을 만든다. 특히 폐야 보다 호흡곤란이 훨씬 심하다.
-흉막 공간 질환은 일반적으로 비심인성 폐부종 또는 ARDS와 쉽게 구별됩니다.
동맥가스분석
만약에 가능하다면, pulmonary edema fluid 의 단백질도 분석해보자.
비심원성 폐부종의경우에는 단백질이 혈장의 75% 이상이고, 심원성인경우에는 30% 정도밖에 안된다.
그 외에 다른 질병이 있는지 검사한다. (가령, 응고계)
치료)
1시간 이상 호흡곤란이 계쏙되거나, 산소공급해주는데 산소포화도 SpO2 <89% 이라면 삽관이나 벤틸이 시행되어야 한다.
치료 목표)
기저질환의 치료
가능하다면 양압환기치료가 ARDS 의 cornerstones 이 될수있다.
ARDS 에는 특별한 치료가 없다. 손상된 폐의 간질에 보조적인 역할을 하자.
Acute general treatment)
- 산소
- 외 다른 부수적인 치료
- 항생제 (ampicilliln 22mpk iv q 8hr +/- enro 10mpk iv q 24hr (고양이의경우에는 5mpk q 24hr)
- 원발요인있다면 그거 수술한다.
- 다른 volume overload 막는 노력이 있다면 이뇨제는 직접적으로 지시되지는 않다. volume overload 가 있는지 없는지 잘모르겠다면 2mpk furo iv q6hr 해볼수있다. 만약 24hr 이내에 호흡이 괜찮아지고, 48hr 이내에 흉부방사선이 괜찮아진다면 CPE 가 ARDS 보다 가능성 높겠다.
- 콜로이드수액은 노 권유.
Chronic Treatment)
- 경험적인 GC (0.5~1mpk PDS po q 24hr) 를 폐섬유화 막기위해 사용가능하다. 이건 정확한 근거에의해 지시되는건 아님.
합병증)
- 만성폐부전
- 사망
- 장기손상
모니터링항목)
- 환기지표
- 산소포화도(가능하면 BG 시행)
- BP
- 전해질
- 오줌 out
예후)
- grave. ARDS 있는 직후에는 Oultiple organ failure, 점진적인 저산소증, 순환 허탈, 지속되는 병원비용...
Comment)
- 진단의 정확함 : 다른 호흡부전을 규명하고 치료하자. 이런것들은 좀더 치료에 반응하며 좋은 예후를 가진다. (폐렴,. PTE, CPE)
- 굉장한 모니터링을 요하는 질병이다.
예방)
- 다른 심각한 전신염증과 관련된 원인을 예방한다.
C/E)
- CI(critical illness)
- 성공적인 치료는 보호자의 감정적이고 재정적인것을 소모한다.