acvim IMHA consensus

ㅇ IMHA ACVIM Consensus (Strong recommendation)
- 진단을 위한 샘플을 모두 채취한 후 면역억제 치료 시작하기 (∵ 예를 들어 glucocorticoid는 lymphoma 같은 기저질환을 가릴 수 있음)
- Cross-matching 및 혈액형 판별 시 자가응집반응 고려하기. 키트 설명서 보기
- 조직으로의 산소 전달이 부족하다고 판단되면 pRBC 수혈하기. pRBC 없으면 전혈이라도 주기. IMHA 환자는 보통 혈액량은 정상이므로, 전혈보다는 농축적혈구 주는 게 volume overload나 수혈 부작용 발생할 확률이 적음. 일부는 증상이 없을 시 PCV<12%일 경우 수혈해야 한다고 제안함
- pRBC는 가능하면 7~10일 내의 fresh한 혈액을 이용하는 것이 수혈 부작용 및 사망률이 적음
- BHS (Bovine hemoglobin solution)보다는 pRBC나 전혈을 우선적으로 적용하기. BHS는 혈소판을 활성화시키고, 고삼투성에 혈관을 수축시키므로 고혈압 발생 가능성 높음. 한 연구에서는 pRBC 적용한 그룹이 BHS 적용한 그룹보다 회복시간이 빨랐음
- 동결혈장 사용X. 사용한다고 사망률 감소하거나 혈전색전증 감소하지 않음
- Initial dose : PDS 2~3 mg/kg/day PO (SID 또는 용량 나눠서 BID). 25kg 이상이면 50~60 mg/m/day. BID라고 위장관장애 덜 오는 것도 아니고, 오히려 SID가 더 나을 수 있음. PO 먹이기 힘든 경우 임시로 dexamethasone 0.2~0.4 mg/kg/day IV
- Initial dose가 2 mg/kg/day 이상이고 PCV가 안정적이거나 증가하는 경우, 치료 시작 1~2주 안으로 2 mg/kg/day 이하로 감량하기
- 치료 순서 : PDS + 2nd 면역억제제 → 7일 내로 조절되지 않으면 진단이 정확한지 체크하고, 약물 용량 조절하고, 보호자가 약 잘 먹이고 있는지, 위장관 흡수 저하가 있는지 등을 체크 → IVIG (정맥내 면역글로블린) 투여 → 7일 내로 조절되지 않으면 3rd 면역억제제를 추가하거나 비장절제술 실시
- 2가지 면역억제제에도 치료반응이 없으면 0.5~1 g/kg IVIG를 투여할 수도 있으나, 이를 루틴하게 쓰는 것은 권장되지 않음. IVIG가 효과 없다는 연구도 있고, 회복에 도움이 됐다는 연구도 있음. 사람에서는 0.4~0.5 g/kg/day로 4~5일간 투여하는데 개에서는 3일 초과로 투여하는 것에 대한 연구결과 없음
- IVIG : 사람 γ-globulin으로, 자가항체 생성을 억제시킴
- IVIG 투여 시 혈전 위험 증가함
- 황달, T.bil 증가, BUN 증가 시 사망률 증가. 환자의 치료결과를 예측할 때 이 수치들 보면 좋음
- 2nd 면역억제제
  · Cyclosporine : 5 mg/kg PO q12h
  · MMF (Mycophenolate mofetil) : 8~20 mg/kg PO q12h (한국에서는 보통 20 mg/kg 사용)
  · Azathioprine : 2 mg/kg PO q24h 또는 50 mg/m PO q24h. 2~3주 복용 후에는 EOD로 변경
  · (위에 것들이 다 안 들면) Leflunomide : 2 mg/kg PO q24h
- IMHA 환자에 cyclophosphamide는 투여X. 효과도 없고, 장기적인 관점에서 오히려 해롭다는 의견도 있음
- Glucocorticoids 사용 시 8~12주에 한 번씩 또는 요로감염 의심 시 요검사 (± 세균배양) 진행하기
- Cyclosporine 사용 시 위장관장애와 gingival overgrowth 부작용 나타나는지 모니터링 하고, 2~3개월에 한 번씩은 간수치 확인하기
- MMF 사용 시 위장관장애 모니터링 하기
- Azathioprine 사용 시 간수치 모니터링 하기. 특히 져먼셰퍼드에서 간독성 높음
- 가능하면 면역억제제 3개 이상은 쓰지 말기. 심각한 부작용 또는 기회감염의 가능성 높아짐. 쓴다 하더라도 같은 면역억제기전을 가진 약물을 동시에 쓰지 않는 것을 권장함 (ex. MMF와 azathioprine)
- 골수억제가 발생하면 원인이 되는 약물을 중단하는 것이 권장됨. Neutrophil 수가 1000 cells/ul 미만인 경우 예방적으로 항생제 투여하기
- 심각한 혈소판감소증 (혈소판 수 30,000/ul 미만)인 경우 외에는 혈전 예방하기

:: 이 수치는 사람에 따라 50 혹은 15 등으로 다양함.

:: 혈전예방제는 진단과 동시에 사용한다. remission 까지 혹은, PDS 빠질때까지 사용한다.

:: IMHA 초기 2주동안이 사망률이 제일 높다.

:: 달테파린 sc 150~175 U/kg q 8hr

:: Rivaroxaban PO 1~2mg/kg q 24hr

:: clopidogrel 1.1~4.0 mg/kg PO q 24hr (로딩도즈는 유지양의 두배이다.) 이것은 asprin 1-2mg/kg q 24 와 같이 사용 가능
- 치료 중 PCV 수치 등은 1~3주에 한 번씩 평가되어야 하고, 약물 용량을 감소시키기 전에는 반드시 측정해야 함
- PCV가 2주간 30% 이상으로 안정되어 있고, 여러 마커들 (구상적혈구증, 응집, T.bil, 망상적혈구 수)이 개선되면 PDS 용량을 25%씩 줄이기. 2nd 면역억제제가 같이 투약되는 경우에는 PDS 용량을 25~50%씩 줄이는 것도 가능함
- PDS 중단한 이후에는 2nd 면역억제제를 같은 용량으로 4~8주간 투약 후 tapering 없이 중단하거나, PDS와 같은 방법으로 taper 하기
- 보통 치료는 4~8개월 걸리고, 그 중 PDS는 보통 3~6개월 정도 들어감

 

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재발에 대한 것

- 백신 최소화, 외부기생충 예방 해주세요

:: 면역은 약, 백신, 종양, 진드기 등에 의해 영향을 받을수있다.

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약 줄이다가 재발하면 이전용량으로, 크게 재발하면 처음용량으로 돌아간다.

- 재발했을때는 처음보다 더 강한 면역억제용량 사용한다. (빈크리스틴,  ivig, 등...)

$ 노령동물에서 imt 재발해서 plt 0 이고 patechia 까지 일어나고있으면 ivig 는 좋은 선택인것같다. 장출혈...

 

- 재발한 질환에서 테이퍼링하는건 더 천천히 한다. 

:: 테이퍼링 첫번째 기간을 두배로 한다. 그리고 각 테이퍼링 기간을 두배로 한다.

 

- 계속 재발하면 평생 며역억제제, the lowest possible dosage 으로 먹어야함.

 

- 재발한다 --> 원인이있는가? --> PDS 용량 증량한다 --> 7일후에 안잡히면 2nd 면역억제 투여 --> 7일후에 안잡히면 TDM(CsA등 농도측정하는거)을 보낸다. --> 7일후에 안잡히면 IvIg 를 투여한다. --> 7일후에도 안잡히면 3번째 면역억제제 주거나 비장절제를 실시한다.

 

- 비장절제 실시할때는 면역억제제나 항혈전제를 끊거나 최소로 투여해야함.