[ettinger] 357장 동반질환1 - 심신부전/CRS

357 장 심장질환과 신장질환, 2161p(f2425)

cardiorenal syndrome (CRS) : 한 장기의 기능부전이 다른장기의 기능부전을 의미한다.

cardio vescular renal diseases CvRDS : 이 개졈안에는 신장관류저하 유발하는 폐혈증, 감염성질환, 위 확장 등도 포함됨.

 

발병기전

- 예를들어 저신고혈압에의한 사구체손상.

- 원발성질환이 공존함 ex HCM,세뇨관 간질성 섬유화.

- 심혈관계 손상됨 → CO떨어짐. 울혈됨. → 신혈류량 감소됨. → 신장손상 → 빈혈 → 산화적스트레스 → 심혈관계재구성

- 신장관류 감소 → RAAS 항진 → 고혈압 → 심혈관계재구성(비대,섬유화,후부하증가)

 

관리

- Cr 1.6mg/dl 이상 과같은 경미한 AKI 는 CHF 에서 흔하다.

심장

- CO 를 충분하게 제공하지 못하는 상황 = HF

- 해당 증상은 이뇨제(furo), 혈관확장제(acei, amlo, nitroglycerine or nitroprusside), 신경호르몬차단제 (acei, spiro, bBQ), 강심제(pimo, dobu, digo) 등을 이용함.

신장

- AKI, CKD 는 신장이 노폐물 배설기능 못하거나, 전해질균형 유지못하는 상태.

- 치료 : 비경구적수액, 동맥성 혈관확장제, acei, 위보호제, 알칼리화약물, DPO, 인흡착제, 식이요법.

- 핍뇨, 체액용적증가, 고칼륨혈증 → 이뇨제

문제가 되는것

- 이뇨제, acei 에의한 질소혈증

- 수액을 투여할수없는 chf 환자.

 

치료의 개요

- AKI,CKD = 과수화, 전해질불균형 피하면서 신 관류량 유지. (관류량 보존)

- CHF = 전부하 낮추고(이뇨제 등), 정수압낮추기. (울혈완화)

- 두가지를 만족시키기는 난해하다.

 

치료의 요령

- 목표  전해질, 혈압을 복원하고 유지.

- 최소한의 이뇨제. pimo dobu 으로 co 증가.

- acute chf 에서 acei 투여 연기. (acei 에의한 신손상 위험 낮추기위해.)

- 이뇨제 후 na/k 농도 맞는 수액을 iv,sc,ne tube 으로 재가수.

 

- aki 핍뇨 무뇨환자에서 이뇨제 처방되긴한데, 사망률 낮추는데 도움이된다는 증거는 없다.

- 낮은 na 수액 투여.

(normosol M 5%Dex, na 40 mEq/L, K 13, mg 3 (364 mOsm/L))

- 수액 투여하다가 과수화 증상(체중증가(@약 5%라고함), 호흡수 40회 이상, ) 나타나면 수액투여중단하고 이뇨제투약고려.

 

고려사항 

(1)전신고혈압 : 

- 심장,신장손상유발가능. 장기치료에는 amlo, acei 를 먼저 처방하고, 필요에따라 이뇨제, bBQ 를 처방.

- 특히 고양이는 amlo, acei 복합처방. 

- SBP 를 120-160 mmHg 사이로 유지. TOD 예방.

- 식이나트륨제한이 추천된다.

 

(2) 수액, 이뇨제, 기타

- 이뇨제, acei, 강심제, 수액을 세심하게 조정해주자.

- 이뇨제, 수액량 변화는 체중, 신기능, BP, HR, SRR, 가수상태 등에따라 모니터링.

- AKI CKD 에서 체액 팽창 필요하다면, low Na 수액이나 NE tube 으로 사용한다.

 

(3)약역학 약동학

- 신장관류감소 → 세뇨관 관강내 furo 농도감소 → 예상보다 이뇨효과 떨어짐.

- 신장배설기능감소 → digoxin, enal,enolol → 약물감량필요함.

- 저알부민혈증 → pimo, digoxin 단백질결합 필요약물 조정이 필요함.

- 흉 복수 → lean body weight 에따라 약 조절.

 

(4) 영양

- CKD 환자의 심한단백제한 → 심장성 악액질 유발